Jouw Essentie: Intakeformulier

Hoe heb je mij gevonden?

Wat is je werksituatie? Wat zijn je bezigheden? Hobby's...

Hoe is je gezinssituatie nu?

Vroeger: Hoe heb jij je jeugd ervaren? Wat heb je eruit gehaald? Wat ben je gaan geloven?

Hoe heb jij je schoolperiode ervaren?

Ouders: Hoe is de band met je ouders? En hoe was dat vroeger? Hoe zou je ze omschrijven?

Grootouders: Hoe zou je ze omschrijven? Eigenschappen en band

Hoe was je geboorte?

Welke vormen van zelfhulp benut je al?

Ben je al eerder in therapie geweest? Wat waren toen je klachten?

Omschrijf je huidige gezondheid. Zijn er bepaalde (terugkerende) klachten of bijzonderheden?

Eerder psychoses, eplipsie, hartritmestoornissen

Ziektegeschiedenis: Chronologisch alle bijzonderheden op een rij

Gebruik je medicijnen of drugs?

Rook je? Hoeveel?

Gebruik je alcohol? Hoeveel glazen drink je gemiddeld?

Wat ervaarde jij als schokkend? En benoem de pittige ervaringen en periodes.

Dierbaren verloren? Periodes van verlies ervaren?

Wat is de reden dat je juist nu therapie wilt?

Wat verwacht je van deze therapie?

Wat is je doel?

Wat levert het je op, als jij jouw doel niet bereikt?

Welke positieve effecten zou je klacht kunnen hebben?

Welke gedachten komen er steeds bij je op, als je wordt geconfronteerd met je klacht?

Wat zou er gebeuren als de klacht weg was?

Kun je dit al volmondig zeggen?

Alle ruimte voor aanvullende informatie

Handtekening